中西医协同路径的理念、核心与原则

时间：2024-07-26 　来源：中国中医药报3版 　作者：转载

临床路径是针对特定疾病或手术，以循证医学为依据，旨在实现治疗效果与成本控制，使医务人员能有序执行治疗方案的流程。临床路径能规范医疗行为与流程，实现医疗行为的标准化，保障质量安全，提高效率，降低成本。临床路径管理是基于循证医学为依据，由专业人员制定治疗模式，有效整合医疗资源，并根据路径的结果动态反馈调整，以促进医疗的规范化和同质化，实现对医疗成本的控制以及医疗质量的维持和提升。

目前我国已经发布了大量西医、中医临床路径，然而，仅少数西医路径里面包含有中医药干预措施的推荐，而中医药路径中也极少有西医药的干预措施。少量发布的中西医结合路径当中，中西医结合治疗模式仅仅是治疗手段的单纯累加，缺乏“协同”思维。如何切实贯彻“中西医协同”理念，制定中西医协同临床路径是一个很好的抓手，制定中西医协同临床路径可以使中西医协同临床工作者明确某一病种中西医各自的优势以及使用的时机，进而更好促进中西医学优势互补、协同攻关。

中西医协同路径的核心在于“协同”二字。所谓协同，首先表明在此过程中，中医和西医仍是相对独立的个体，由于中医学与西医学是两种不同的医疗知识体系，限于自身知识结构等方面的原因，目前还不能真正做到理论层面的结合，同时，在临床实践上可以充分发挥中西医各自优势，相互协作、补己短板、共同提升。中西医协同路径就是根据目前的循证医学证据，针对某一病种探索中西医治疗在疾病诊治各环节中的最佳协作方法，从而获得最佳治疗效果，并最大限度地节约医疗成本、减少不良反应。

中西医协同路径的制定需要秉持哪些原则？由于每一个病种运用中西医治疗的效果都各不相同，因此并不存在一个统一的中西医协同路径的制作模板。但仍可有一些指导原则适用于临床路径中的一些共性问题：

病证结合，以病领证。中西医协同的关键点在于理清中西医两套医学体系在疾病发生、发展全周期中各自治疗手段的优势与不足，然而囿于思维模式和历史条件限制，传统医学难以对疾病的前期、中期、末期的整体病程进行大量系统观察，导致在病因病机的转化和治疗措施上缺少连贯、系统性的论述。所以，在当前中西医协同路径制作当中，应当以西医“病”的概念作为病种路径制作的切入点。然而，中医对疾病在个体身上某一阶段的临床表现有独到视野和辨析，这就是“证”的范畴，也是中医特色所在。中西医协同要发挥两个体系的协同优势，就需要在西医“病”的基础上，在参照西医对疾病演变的系统、规范观察基础上，接入中医“证”的思维，重新厘定某一病以下的诸证，即“以病领证”。国内许多专家已经开始这样的探索，比如仝小林院士的“态靶辩证”，既尊重中医的原创思维,又极大限度地利用现代医学研究的新成果，将中医宏观病机与现代研究揭示的微观病理相结合，形成中医临床辨治新模式，值得学习和推广。

宜中则中、宜西则西；当分则分，当合则合。中西医协同不是简单的、不加分析的中西医治疗手段的叠加，而是在当前医疗背景下做出兼顾临床疗效、副反应和医疗成本的最优选择。这就需要我们找出疾病在不同阶段和环节上所呈现的临床问题，中医、西医各自在这一问题上的优势和缺点，然后扬长避短、优化互补，实现两种治疗手段的有机协同，即“宜中则中、宜西则西、当分则分，当合则合”。为了实现这一目标，中西医协同要求有循证医学证据的指导，避免了中西医之间的相互掣肘或叠床架屋，是“有所为有所不为”，从而实现对相对有限的医疗资源的高效利用。

方证对应是当前中西医协同值得探索的一个方向。目前，由于中医知识体系的独特性，中医还缺乏高质量的循证医学研究，制定临床路径面临证据不足的困难。因此，经典文献及历代传承行之有效的经验在当前的中西医协同路径制作中具有重要的参考地位，而经方就是这些经验最重要的载体。近年的“经方热”“方证对应”，正是中医界对中医发展早期重视实证传统的回归，也是对宋元后中医理论过度演绎倾向的矫正，值得我们在中西医协同实践上借鉴。具体来讲，就是在中西医协同路径的“以病领证”体系中要重视方证的发掘，重视经方的使用，并开展高质量研究，上升到循证医学证据。

中西医协同临床路径要秉持开放包容、与时俱进的理念，要随着循证医学证据的积累、医疗技术的发展、医疗成本及医疗需求的变化而不断完善。这就要求我们既要对经典、传统有守正创新的态度，也要对现代医学前沿有动态的把握，这样才能高屋建瓴，中西医协同路径才能跟得上时代发展，并不断进步。